行政复议决定书（穗卫行复〔2020〕7号）

　　申请人：郑某

　　被申请人：广州市白云区卫生健康局

　　法定代表人：黄小玲    职务：局长

　　地址：广州市白云区启德路31号

　　申请人不服被申请人广州市白云区卫生健康局（下称“被申请人”）2020年1月19日作出的《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》（下称“回复”），于2020年4月1日向本机关申请行政复议。本机关依法受理，现已审查终结。

　　申请人请求：

　　1、请求撤销被申请人在2020年1月19日作出关于《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》，责令被申请人重新调查；

　　2、请求广州市卫生健康委员会采取听证的方式审理本案；

　　3、请求广州市卫生健康委根据《行政复议法》《行政复议实施条例》有关条例；履行职责，需要现场勘验的有关内容诉求，询问第三人医务人员；

　　4、请求广州市卫生健康委，根据《行政复议法》《电子病历系统应用》关于现场调查法规，将电子病历后台医嘱痕迹数据，医嘱执行单治疗单《保存住院科室护理部》作为调查依据；

　　5、请求广州市卫生健康委根据《行政复议实施条例》第四十六条、第四十七条，依法行政复议机关可以决定变更；

　　6、要求行政复议决定书网上公开。

　　被申请人答复：

　　一、关于封存病历、复印病历、视频监控、出院小结书写、卫健局工作人员接访等问题

　　上述事项我局在此前已作答复，并已经《行政复议决定书》（穗卫行复〔2019〕23号）审查，因此本次不再重复回复申请人。

　　二、关于胎监图纸丢失的问题

　　经调查及询问相关医护人员，刘某病历在2016年2月15日的“产前护理记录单”上有8次胎心及宫缩记录，其中2次是通过“胎监仪”获取，其余6次均是通过“多普勒胎心仪”及护士手诊检查获取。“多普勒胎心仪”及护士手诊检查的监测结果只需在“产前护理记录单”上记录，不产生胎监图纸。刘某的2016年2月15日临时医嘱记录产前有2次胎心监测，相应有两份胎监图纸。关于上述诊疗行为是否符合诊疗规范，属于医疗技术范畴，我局已于《回复》中建议申请人通过申请医疗事故技术鉴定由专家进行鉴定。综上，我局未发现医院存在丢失胎监图纸的情况。

　　三、关于宫颈开口记录及宫缩记录问题

　　经调查，刘某病历在2016年2月15日的临时医嘱中有一次“宫颈内口探查”记录（应为申请人提及的“阴镜检查”），相应在2016年2月15日的“产前护理记录单”中也记录了一次宫口开张和先露下降情况“宫颈未开，先露-2cm”。经询问当事医护人员，刘某入院后一直为不规则宫缩，未进入临产阶段，按照诊疗常规，待产妇入院时需要检查一次宫口情况，然后病情出现变化时才需要复查宫口情况，以决定下一步诊疗方案，而未出现病情变化是不需要频繁阴道检查，以避免逆行感染，因此，是否需要复查宫口情况是根据病情变化而定的。关于上述诊疗行为是否符合诊疗规范，属于医疗技术范畴，我局已于《回复》中建议申请人通过申请医疗事故技术鉴定由专家进行鉴定。综上，我局并未发现漏检查及宫口记录丢失情况。

　　四、关于刘某病历中出现2份护理记录问题

　　经调查，刘某病历中出现2份产前护理记录的时间、血压、胎心、双膝反射、心率、呼吸、特殊情况记录等内容不一致的情况属实，我局已对此情况进行立案调查，后续调查处理结果我局将及时告知申请人。

　　五、关于黄金四小时不见三小时记录问题

　　经询问及查阅有关法律法规，并无“黄金四小时”的概念。关于申请人认为2016年2月15日20:00至23：00期间不见了三小时记录的问题，经调查询问，刘某病历中2016年2月15日15:23长期医嘱记录有“按产前常规护理、二级护理、多普勒听胎心、注意产程进展和胎心变化、监测血压、监测血糖”等医嘱。当班护士表示已按长期医嘱执行，对产妇进行巡视观察及记录胎心、宫缩、血压、胎方位等操作。综上，我局未发现刘某病历2016年2月15日20:00至23：00中不见三小时记录的情况。

　　六、关于2016年2月15日收费清单和药物清单问题

　　据了解，白云区第三人民医院已于2019年3月提供了一份刘某的住院详细清单（含费用和药物清单）给申请人。医院表示，如有需要，可以再次提供一份费用和药物清单给申请人。

　　七、关于签署人工破膜同意书，却不知道几时破膜问题

　　据调查，刘某病历中存在《阴道分娩同意书》、《剖宫产同意书》中有相关人工破膜的知情告知记录。经询问相关医护人员，签署人工破膜同意书并不代表一定会实施人工破膜，而是需要根据具体情况决定是否实施，正常情况下，医院会建议产妇阴道分娩作为第一选择，刘某入院时未有剖宫产指征，拟选择阴道分娩，而阴道分娩过程中极大可能需经历人工破膜，因此医院在与产妇签署阴道分娩知情同意书时会同时告知人工破膜的风险并要求签署知情同意书。而后来因刘某病情变化，不再适合阴道分娩，医生决定改行剖宫产术，因此并无实施人工破膜。经我局查看刘某相关病例，其确为剖宫产分娩。关于改行剖宫产术是否符合诊疗规范，属于医疗技术范畴，我局已在《回复》中建议申请人通过申请医疗事故技术鉴定由专家进行鉴定。

　　八、关于申请人要求与杨某面谈的问题

　　医护人员在执业行为的过程中出现医疗纠纷属于职务行为，由所在的医疗机构对外承担法律责任，根据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等规定“医疗机构设置医疗服务质量监控部门负责接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务”，故申请人的投诉事项可由白云区第三人民医院医务科工作人员进行沟通处理。申请人提出要与杨某护士面谈，当事人已明确表示不愿意与申请人面谈。

　　九、关于2016年2月15日20:40胎监图纸报告正常，杨某签名显示不正常问题

　　经查看病例和询问杨某，刘某病历的胎监图纸只是客观记录胎监情况，并未下“正常”的结论。杨某手写的2张护理记录中对应的记录时间段分别为21:00、21:30，记录显示宫缩“不规则”，未下“不正常”的结论。经询问当事医护人员，因当时产妇主诉十几分钟才痛一次，持续时间短，而且疼痛的强度弱，护士经过观察后判断为“不规则”宫缩，检查宫缩最简单的方法是将手掌放在产妇的腹壁上进行观察宫缩持续时间，间歇时间及强度；胎儿监护仪描记的宫缩曲线可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间。但胎监下宫缩曲线受胎监带松紧程度、胎动、体位等多方面影响。因为胎监仪比较灵敏，监测宫缩时容易受到外界干扰，临床上需要结合医护触诊、宫口扩张、胎头下降情况综合判断是否规律宫缩及进入临产状态，胎监仪只作为辅助诊断的工具，并不是金标准。关于宫缩不规律是属于“正常”或“不正常”、产前是否规律宫缩及进入临产状态是否符合诊疗规范，属于医疗技术范畴，我局已在《回复》中建议申请人通过申请医疗事故技术鉴定由专家进行鉴定。

　　十、关于申请人提及的杨某护士辞职的问题

　　据询问，白云区第三人民医院妇产科前区护长并无告知他人杨某护士已辞职的情况，该护士至今并未辞职，但于2020年1月10日已调离原妇产科护理岗位。

　　综上所述，关于申请人所提事项，我局均已依法依规作出调查并回复，恳请贵委依法维持我局《回复》。

　　本机关查明：

　　一、申请人郑某的妻子刘某（下称“患者”）于2016年2月15日到白云区第三人民医院（下称“白云三院”）住院治疗，并于2016年2月16日行子宫下段剖宫产术及子宫背包缝合术（B-Lynch缝合术）。2016年2月21日，患者出院。

　　二、2019年5月24日，被申请人通过“云信访”系统收到本机关发出的《信访事项转送函》（穗卫群〔2019〕256号）及相关材料，申请人投诉主要内容：1.申请人向白云三院提出封存病历，医院要求先预约，存在刁难患者，要求医院出具当天视频；2.患者出院记录和医院存档的出院记录不一致，要求医院出具书面解释；3.产妇护理前记录造假、丢失；4.产妇护理前记录出现两份，内容前后矛盾，怀疑造假；5.黄金四小时不见三个小时记录，是隐瞒还是丢失；6.和杨某护士在医务科共同谈下护理记录丢失、造假等问题；7.交出2016.2.15号当天详细收费清单和药物清单。并反映被申请人不受理或者不答复申请人的投诉。

　　三、2019年6月6日，被申请人调取患者住院病案材料，并向白云三院医务人员黄某和洪某进行询问调查，并向该院作出《卫生监督意见书》（穗云卫医意〔2019〕0000575号），要求其就书写病历不规范等问题作出整改。

　　四、2019年7月10日，被申请人作出的《广州市白云区卫生健康局关于郑某所提事项的回复》，答复主要内容：1.关于封存病历、复印病历、视频监控、出院小结书写及区卫健局人员接访等问题已于2019年6月18日的《广州市白云区卫生健康局关于郑某所提事项的回复》 进行回复，本次不再重复回复；2.关于怀疑护理记录存在造假、丢失等问题，“护理记录单”为重抄后忘记将作废的一张丢弃，医疗文书不存在造假、丢失情况；3.指引根据医疗事故技术鉴定结果维护申请人权益。并于2019年7月12日通过电子邮件形式送达给申请人。

　　五、2019年9月9日，申请人不服《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》，向本机关提出行政复议申请。由于提供材料不全，《复议申请书》内容不规范，本机关通知申请人进行补正。2019年9月26日，申请人经补正后再次向本机关提出行政复议申请，本机关依法受理。

　　六、被申请人于2019年10月17日向本机关提交《行政复议答复意见书》及相关证据材料。

　　七、2019年11月3日，申请人向本机关递交《申诉反驳意见书》。

　　八、2019年11月19日，本机关作出穗卫行复〔2019〕23号《行政复议决定书》，认为被申请人2019年7月10日作出的《广州市白云区卫生健康局关于郑某所提事项的回复》调查事实不清、证据不足、答复内容不完整，决定撤销被申请人作出的该答复，责令其在该决定书送达之日起60日内依法重新作出处理。

　　九、2020年1月9日，被申请人就白云三院涉嫌篡改病历资料的问题立案调查并到白云三院进行现场检查，制作《现场笔录》。同日，被申请人根据调查情况对白云三院作出《卫生监督意见书》（穗云卫医意〔2020〕0008528号） ，要求白云三院加强病历管理，做到认真细致归档。

　　十、2020年1月10日，被申请人工作人员分别对白云三院产科护士杨某、黎某及产科医师洪某进行询问，并制作《询问笔录》。

　　十一、2020年4月2日，被申请人作出《案件调查终结报告》及《结案报告》，认为不能白云三院存在篡改病历资料的行为，不予行政处罚。

　　上述事实，有申请人与被申请人提交的下列材料为证：

　　1、申请人提交的《行政复议申请书》、《申请公开询问笔录申请书》、《申请行政复议中止审理申请书》、《申请行政阅卷》、《申请采取听证的方式审理本案》、《申请调查医嘱执行单》、《申请鉴定胎监图鉴定》、患者住院病案（部分）。

　　2、被申请人提交的《广州“云信访”信访事项登记表》、《信访投诉登记表》及诉求事项、《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》、邮寄送达凭证、患者住院病案（部分）、洪某《询问笔录》（2019年6月6日）、杨某、黎某及洪某的《询问笔录》（2020年1月10日）、《关于郑某信访的回复》、《广州市白云区卫生健康局关于广州市白云区第三人民医院刘某病历中2份产前待产记录的调查处理告知书》、《立案报告》、《现场笔录》、《产前待产记录》2份、《卫生监督意见书》（穗云卫医意〔2020〕0008528号）、《案件调查终结报告》、《结案报告》。

　　本机关认为：

　　一、根据《医疗机构管理条例》第五条第二款，“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《卫生行政处罚程序》第六条第一款规定，“县级以上卫生行政机关负责查处所辖区域内的违反卫生法律、法规、规章的案件。”被申请人是申请人投诉事项的管辖机关，有权对白云三院及相关人员涉嫌违法违规的行为进行调查处理。被申请人根据本机关作出的行政复议决定，重新进行调查取证工作，在规定的时限内向申请人作出了书面回复并送达，履行了法定职责。

　　二、关于封存病历、复印病历、视频监控、出院小结书写及区卫健局人员接访等问题，被申请人已于2019年6月18日的《广州市白云区卫生健康局关于郑某所提事项的回复》 进行回复，申请人提出的问题属于重复投诉，被申请人在本次投诉答复中不再重复处理，并无不当。本机关已分别于2019年11月18日、2019年11月19日作出穗卫行复〔2019〕19号及穗卫行复〔2019〕23号《行政复议决定书》，均对该回复予以维持。

　　三、关于胎监图纸问题，被申请人在答复中称患者住院病案中有8次胎心及宫缩记录，其中2次通过“胎监议”获取，6次通过“多普勒胎心仪”及护士手诊检查获取。但在被申请人提供的证据中，仅见患者临时医嘱记录中有两次胎心监测医嘱及两份胎监图纸，未见使用“多普勒胎心仪”及护士手诊检查的相关医嘱、病程记录、收费记录等材料予以佐证，属于调查事实不清，证据不足。

　　四、关于宫颈开口记录及宫缩记录问题，患者2016年2月15日15:24的临时医嘱中载有“宫颈内探查术”的记录，2016年2月15日19:00的《首次护理记录单（产科）》、《产前待产记录》中载有“宫口未开，先露-2cm”的记录，同日23:39的《查房记录》及《术前小结》中均载有“宫口居中、未开，先露头S-2”的记录。经询问经治医护人员，患者是否需要复查宫口情况须根据病情变化而定。据此，被申请人作出白云三院暂无漏检及宫口记录丢失情况的答复，并无不当。

　　五、关于刘某病历中出现2份护理记录问题，被申请人对该情况进行立案调查后，认为“不能白云三院存在篡改病历资料的行为，不予行政处罚”。经查，两份“护理记录单”（实际标题为《广州市白云区第三人民医院产前待产记录》）所记录的时间、血压、胎心、双膝反射、P（次/分）、特殊情况记录等内容均不一致，被申请人在未提供其他相关调查证据材料的情形下，仅以经治医护人员的单方说明即认为该两份记录属于重抄，为病历归档不规范，不存在篡改病历资料的行为，属于事实调查不清，依据不足。

　　六、关于黄金四小时不见三个小时记录问题，根据现行相关法律法规及产科诊常规的规定、要求，并不存在“黄金四小时”的概念。被申请人依据患者的长期医嘱记录、病程记录等相关材料，认定未发现白云三院存在不见三小时记录的情况，并无不当。

　　七、关于2016年2月15日收费清单和药物清单问题，白云三院称已向申请人提供了患者住院详细清单，并表示“申请人表示如有需要，可向其再次提供费用和药物清单”，并无不当。

　　八、关于签署人工破膜同意书，却不知道几时破膜问题，经查，患者与其父亲于2016年2月15日签署《阴道分娩同意书》，患者与申请人于2016年2月16日签署《剖宫产同意书》，两份同意书均载有潜在风险及对策等内容，且患者与申请人分别在两份同意书中手写有“了解情况”的字样。故，申请人对患者由阴道分娩改为剖宫产应是知情且同意的，被申请人据此答复并无不妥。

　　九、关于申请人认为2016年2月15日20:40胎监图纸报告正常，杨某签名显示不正常问题，经查，患者病案中对应胎监图纸的《产前待产记录》记录显示宫缩“不规则”，未见载有“不正常”的记录。被申请人在答复中认为“胎监议只作为辅助诊断的工具，不是金标准”，但未提供该结论的证明依据或关于“金标准”规定的诊疗规范等相关材料，属于调查事实不清，证据不足。

　　十、关于与杨某面谈及其辞职问题，经查，杨某并未辞职，但于2020年1月10日调离原妇产科护理岗位。根据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，申请人提出的投诉事项应由白云三院医务科工作人员负责沟通、解决，且杨某本人不同意面谈，被申请人据此答复并无不妥。关于患者宫缩不规律是否正常、产前是否规律宫缩及进入临产状态、改行剖宫产是否符合诊疗规范等问题，应属于医疗技术范畴，被申请人指引申请人申请医疗事故技术鉴定，并无不当。

　　十一、关于申请人在复议申请中要求采取听证方式审理本案和现场勘验调查的问题，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十二条规定，“行政复议原则上采取书面审查的办法，但是申请人提出要求或者行政复议机关负责法制工作的机构认为有必要时，可以向有关组织和人员调查情况，听取申请人、被申请人和第三人的意见。”经审查，本机关认为本案可以直接采取书面审查的方法，查明相关案件事实，无须另行启动听证程序进行审理。

　　十二、根据《行政复议法》第二十八条规定，“行政复议机关负责法制工作的机构应当对被申请人作出的具体行政行为进行审查，提出意见，经行政复议机关的负责人同意或者集体讨论通过后，按照下列规定作出行政复议决定：……”因此，本行政复议案的审查对象是被申请人作出的《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》是否规范合法。申请人在《复议申请书》中提出关于复议决定书网上公开的请求不属于本案审查范围。复议决定书网上公开事宜，本机关将按相关规定和申请人的意愿进行处理，及时公开。

　　十三、关于申请人在后续提交材料中要求复议经办人员回避的问题，《行政复议法》及《行政复议法实施条例》均无申请复议机关工作人员回避的相关规定，申请人也没有提出要求经办人员回避的正当理由。

　　本机关决定：

　　一、根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，维持被申请人于2020年1月19日作出的《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》中第一、三、五、六、七、八、十项的答复。

　　二、根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项的规定，撤销被申请人于2020年1月19日作出的《广州市白云区卫生健康局关于郑某同志所提事项的回复》中第二、四、九项的答复。

　　二、责令被申请人在本决定书送达之日起60日内依法对前述撤销的答复事项重新作出处理。

　　申请人如不服本机关复议决定，可在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，向有管辖权的人民法院起诉。

　　广州市卫生健康委员会

　　2020年7月1日