广州市卫生健康委关于广州市政协十四届一次会议第4041号提案答复的函

　　穗卫复案〔2022〕154号

宋雨鸿委员：

　　您提出的《关于协调社会各方力量，共同做好慢病患者健康管理的提案》（第4041号）收悉，我委经认真研究并综合市医保局意见，并与您进行了沟通，现答复如下：

　　您的提案分析了当前慢性病患者健康管理现况及存在问题，提出了要“协调社会各方力量，共同做好慢病患者健康管理”，并给出了具体建议。我们认为，该分析和建议很有指导意义，我们将根据建议，进一步强化我市慢性病防控工作。

　　一、工作开展情况

　　近年来，广州市贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019—2030年）》，持续推进慢性病监测和综合防治，慢性病防控取得成效。

　　（一）建立三级慢性病防控体系，织密慢性病防控网络

　　不断完善政府主导的慢性病综合防控策略，将慢性病防治融入各项公共政策，制定《广州市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》。注重疾病防控体系建设，建立了以市级疾病预防控制机构为龙头、区级疾病预防控制机构为骨架、各级医疗机构和社区卫生服务中心为网底的慢性病防控体系。勇于创新，积极探索慢病管理和服务新模式，广州市、区成立了癌症防治中心、心血管病防治中心、口腔卫生技术指导中心，提升医疗机构在慢性病防控、综合干预、信息管理、宣传教育和患者管理等方面的能力，充分发挥作用。不断探索慢性病管理新模式，为了打通综合医院和基层社区之间的阻隔，广州市荔湾区成立了慢病管理中心，由荔湾中心医院负责管理，汇集区域内其他医院和社区卫生医疗机构的资源，利用互联网+信息平台，建立起慢病管理和服务网络，为慢病患者提供持续、全程的健康管理与医疗服务。

　　（二）建立慢性病监测体系，为制定政策决策提供技术支撑

　　建立了全市肿瘤登记报告信息系统，肿瘤登记数据被世界卫生组织国际肿瘤研究中心（IARC）CI5第XI卷收录，连续十年被《中国肿瘤登记年报》收录，连续三年荣获国家癌症中心颁发的“肿瘤登记工作杰出贡献奖”。死因监测体系不断完善，实现了全人群覆盖。我市自行开发的伤害监测系统于2014年正式上线，信息化程度高，2021年从5家哨点医院扩点到11家，为广州市成功创建“全国质量强市”提供数据支撑。每五年开展广州市慢性病及其危险因素监测，2018年覆盖全市11个区共69个监测点，全面评估了广州市成人居民的主要慢性病及其危险因素的水平。2013年起启动广州市心脑血管事件监测，不断完善系统，数据质量逐年提升。以上监测系统为健康广州行动、防治慢性病规划等出台，以及广州基本公共卫生服务项目、肿瘤社区随访等公共卫生服务措施提供了有力的支撑。

　　（三）建立防治管融合模式，提升基层诊疗服务水平

　　广州市以深化医改和满足群众健康需求为中心，大力推进国家基本公共卫生服务项目实施，重点以慢性病分级诊疗为突破口，构建基层医疗卫生机构与高水平医院之间有效衔接分工协作机制，提高慢性病专科疾病诊疗体系服务能力和水平。一是深化基层慢病管理医防融合。全市各基层医疗卫生机构以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、2型糖尿病等慢性病管理为重点，依托家庭医生团队为辖区慢性病患者提供基本医疗和基本公共卫生融合服务，持续优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程。签约服务逐步得到群众的认可和欢迎。不断完善家庭医生收入分配机制，根据年签约服务费的实际数额据实增加绩效工资总量，原则上年签约服务费80%由家庭医生团队自主分配，20%用于基层单位统筹，有效提高家庭医生签约服务团队的积极性。二是加强全科医生服务能力培训。实施穗·伯全科医师（家庭医生）医联体共进计划、家庭医生团队骨干师资培训（家庭医生“滚雪球”培训）、“金牌家庭医生”培训项目、基层医生全科服务能力提升工程三年培训计划等，注重培养提升全科医生基层常见多发慢性病诊疗和管理能力。动员全市基层医生参与国家基层高血压防治指南（2018年版）及国家基层糖尿病防治指南（2018年版）在线培训工作，借助线上培训不断提升基层慢性病健康管理服务能力。三是落实慢性病长处方政策。指导全市基层医疗卫生机构实施慢性病长处方，对病情稳定、符合条件的高血压、糖尿病等患者，可开具3个月药量的处方，引导参保人在基层医疗机构开展慢性病治疗，加强慢性病防控管理。

　　（四）推进慢性病综合防控，倡导健康生活方式

　　积极推进各区创建慢性病综合防治示范区，天河区、黄埔区、番禺区成功创建国家慢病示范区。2022年广州市公共卫生委员会办公室印发《广州市2022-2025年全面推进慢性病综合防控示范区建设工作方案》，分阶段推进全市创建慢性病综合防控示范区，进一步建立健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。持续推进全民健康生活方式行动，开展健康支持环境建设，全市已建成各类健康支持环境1661个。组织开展慢性病患者健康自我管理项目，全市11个区已组建高血压、糖尿病自我管理小组100个。积极参与健康环境促进行动逐步建立环境与健康的调查、监测和风险评估制度, 建立大数据分析平台。开展饮用水水质卫生监测工作以及环境因素（污染）人群健康影响风险评价特别是对农村饮用水的监测和评价。大力开展健康知识和技能宣传，利用高血压日、糖尿病日、全民健康生活方式日等组织各类宣传活动，每年举办社区居民膳食比赛，充分利用各类宣传渠道，特别是微信、微博等新媒体开展慢性病及其危险因素知识和技能普及；积极开展膳食健康指导和营养监测。大力宣传“人与自然和谐共生”“人人享有健康环境”理念，普及环境健康知识，营造全社会关心、参与环境健康的良好氛围。

　　（五）推进重大公卫项目，“品牌项目”惠及民生

　　一是儿童六龄齿免费窝沟封闭项目。自2011年起免费为全市适龄儿童开展六龄齿窝沟封闭预防龋齿服务，促进儿童良好卫生行为形成，推动全市口腔卫生工作发展。实施11年来（2011-2021年），为全市180.56万名适龄儿童进行口腔检查，105.01万名适龄儿童实施窝沟封闭，项目成效显著，受到社会广泛的好评。2017年获得南方都市报“优秀城市治理榜”广州街坊点赞十佳案例；2017年窝沟封闭项目宣传视频获得广州市科技创新委员会优秀作品奖； 2019年被中国牙病防治基金会评为“最佳组织单位”。

　　二是大肠癌防控项目。2015年启动大肠癌防控项目，并纳入广州市“重大公共卫生项目” 予以推进，首轮经过3年实施，共有41万多人完成初筛，近2万人完成肠镜检查，早诊率达87.55%，筛查项目效益成本比（总效益/总成本）为2.8，居民总体总体满意率达93.40%。2020年起继续推进项目实施，组织开展第二轮筛查，全市完成大肠癌初筛11.55万人，肠镜检查7227例，开发肠探小程序，方便居民随时随地进行大肠癌风险评估自测，对首轮参与者中被诊断为腺瘤者建立队列，开展定期随访。

　　（六）强化中医诊疗和药学服务，充分发挥中医药和药学在慢病管理中的作用

　　我市历来重视发挥中医治未病“未病先防、即病防变、瘥后防复”在慢病管理中的作用。一是完善政策保障。2020年市政府将中医治未病提升工程列为政府重大决策，出台《广州市中医治未病提升工程行动方案》。二是推动网络建设。广州医科大学附属中医医院作为我市中医慢性病防控治未病指导中心，在广州市治未病三级服务网络体系架构的基础上，加强与区中医院及社区卫生服务中心联系，协议开展全方位、多层次的合作，特别是中医慢性病防控治未病方面共享技术，使中医慢性病防控治未病服务下沉到社区。三是加强人才培养。2021年10月31日，在线举办大型线上“广州市常见慢病中医药管理及国家基本公共卫生服务中医药健康管理规范学习班”，84家基层单位137名相关工作人员参加。四是制定服务规范。中医慢性病防控治未病指导中心制定推广常见的10种慢性病中医防控规范和相关指南，进一步发挥中医在慢病防控中的作用。同时研制推广食疗药膳，将中医食疗融入慢性病调适。五是加强宣传推广。2021年广州医科大学附属中医医院与广东广播电视台合作，推出300余期“特搜靓汤”视频，向群众宣传中医汤膳养生文化，推行健康生活方式。通过中医“治未病”进社区、进学校、进企业等活动，进一步普及中医养生理念。

　　以深入实施国家基本药物制度为抓手，以落实国家基本药物、国家组织集中采购中选药品和国家医保目录药品优先配备使用为原则，加强公立医疗机构药品使用监测，推动各级医疗机构按同一遴选用药原则及时优化调整基本用药目录，逐步形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式，促进医疗机构用药衔接和科学合理用药，进一步提升医疗机构药学服务水平。

　　（七）强化医保服务体系，加强对慢性病患者的医保服务

　　一是设置医保专项政策，保障慢性病患者诊疗需求。在开展普通门诊统筹的基础上，设置高血压病、糖尿病、高脂血症等67个门诊特定病种，保障慢性病患者门诊基本医疗需求。针对基层医疗机构实施的家庭病床、家庭医生签约服务等医疗服务设置医保专项支持政策，支持基层医疗机构提供慢性病诊疗服务。促进“一元钱看病”模式与城乡居民医保的有效衔接，将符合门诊就医和实时结算等基本条件的村卫生站全部纳入医保定点管理范畴，并按照“先医保报销+后财政补助”的方式，保障农村居民就近免费看病。

　　二是及时落实药品目录，减轻慢性病患者费用负担。及时将省医保药品目录内的慢性病治疗用药纳入住院、普通门诊、门诊特定病种支付范围，推动国家医保谈判药品落地并实行单行支付管理，谈判药品费用不纳入普通门诊、门诊特定病种待遇限额，进一步减轻慢性病患者费用负担。迅速响应疫情期间群众就医需求，推出疫情期间及常态化慢性病长处方和互联网复诊医保支付政策，对符合长期处方管理规范的慢性病单次处方用药量放宽至3个月，同步将27个一类门诊特定病种网上就诊诊查费按规定纳入医保支付，全力保障特殊时期慢性病患者正常就医购药、享受医保报销。

　　三是医保制度向基层倾斜，强化参保人基层就医意向。近年来我市制定了一系列对基层医疗机构倾斜的医保政策，强化待遇差异化支付，引导参保人基层就医。在起付标准、统筹基金支付比例等方面均对基层医疗机构给予较大倾斜，基层医疗机构与其他医疗机构住院和门诊特定病种就医的起付标准最高相差1200元、统筹基金支付比例最高相差20个百分点。职工医保统筹基金在基层医疗机构的支付比例从最初的65%提高至80%，与其他定点医疗机构支付比例差距达到35%，叠加医保基本药物制度后实际差距将超过40%。城乡居民医保实施部分参保人群社区首诊，老年居民和非从业居民仅在基层医疗机构普通门诊就医时可享受医保报销。

　　二、下一步工作

　　根据您的建议，接下来将从以下几方面加大力度：

　　一是充分利用健康广州行动契机，进一步加强政策倡导和多部门协作。通过借力健康广州行动，加快推进防治工作理念和服务方式的转变，推动健康理念融入到各级政府的各项政策制定中去；特别是要重视慢性病综合防控示范区创建在健康中国和健康广州中的推动作用，以创建为抓手，积极争取市、区政府支持，通过积极推进慢性病综合防控示范区创建工作，以创建为抓手，积极推进制度建设、激励机制和防治措施上的创新。加强体系建设，提高服务能力，积极推进县区级癌症防治中心、心血管病防治中心构建全覆盖。积极探索慢性病防控新模式，推动各区建立慢性病管理中心，建立起慢病管理和服务网络，帮助慢病患者就近看病。

　　二是进一步强化监测，开展重点人群健康干预，推进重点慢性病早期筛查和随访管理，持续提升慢性病防控水平。继续完善防治机构-医院-社区防治体系，充分利用广州市公共数据和卫生信息平台，建立主要慢性病综合数据利用子平台，完善和整合现有监测体系相关数据。进一步扩大伤害、心脑血管事件、慢阻肺监测的范围，开展伤残权重调查，计算健康期望寿命，开展慢性病疾病负担研究。探索建立癌症筛查和早诊早治的长效机制，继续推进大肠癌防控、慢阻肺高危人群筛查等项目。积极开展重点人群健康干预，重点针对高血压、糖尿病、地区重点癌症和儿童、老年人伤害，运用RCT（随机化临床实验）的方法，开发简单非药物处方（运动、心理、营养等），利用咨询沟通科技（如微信小程序，app等）进行重点人群行为干预，探索可适宜非药物健康干预技术并进行推广。

　　三是多措并举，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口促进医防融合。不断提升基本公共卫生服务绩效，提升全科医生慢病诊疗管理能力。巩固家庭医生签约服务成果，借力提升基本公卫服务质量。推动用药衔接，努力满足慢性病患者的就医用药需要，提高居民常见病和多发病在社区就诊率。积极推动创建高血压糖尿病防治示范区建设，鼓励指导基层医疗卫生机构建立高血压糖尿病管理新模式，逐步建立医院与基层医疗卫生机构高血压和糖尿病诊疗信息上传下达的机制，为高血压和糖尿病患者提供标准化、同质化的防治管理服务，完善“防、治、管、康”一体化服务模式，推动高血压糖尿病患者回归基层诊治，切实增强居民获得感和感受度。

　　四是推动构建连续性医疗保障服务体系。开展连续性治疗相关情况调研，研究连续性治疗涉及的病种范围及相应临床路径，启动连续性住院治疗支付方式改革，加强对慢性病长期住院患者的保障。加强医保目录的管理，及时将省医保药品目录纳入医保支付范围，保障慢性病用药需求。持续完善向基层倾斜的医保支付政策，鼓励基层医疗机构收治长期治疗患者，保障基层医疗机构住院费用结算需求。

　　五是继续发挥中医治未病在慢病防控中的作用。重点依托广州医科大学附属中医医院等龙头单位的技术力量，在全市中医治未病服务网络体系加强中医慢性病防控治未病规范指南的推广，在人群中进一步传播推广中医治未病养生保健理念，助力全市慢性病防控工作。

　　六是加强队伍建设，着力提升基层技术服务水平。依托疾控中心、专业学会、防治机构、高校和研究院所专家团队，多形式加强对各区疾控中心、医疗机构、社区卫生服务中心慢性病监测和干预能力的培养，支持和鼓励部分各级疾控中心、专科医院、社卫中心分别培养一批慢性病防治首席指导员。

　　七是大力推进健康教育和信息化工作。深入推进健康促进区、全民健康生活方式行动等，提升健康教育效果。开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。推动疾控信息化建设，依托广州市全民健康平台，构建公共卫生子平台，实现医疗机构之间、公共卫生机构之间的信息共享和业务协同，提升疾病监测评估和决策管理能力。

　　感谢您对我市慢性病防控工作的关注、关心和支持，在今后的工作中我们将对照提案中的宝贵意见，认真抓好落实。

　　广州市卫生健康委

　　2022年 8月15日

　　（联系人：钟晓萍，联系电话：81075416）