广州市卫生健康委关于广州市政协第十三届五次会议第1001号提案答复的函

王琦委员：

　　《关于加强老年非传染性慢性疾病管控，守护健康中国的提案》（第1001号）收悉，我委非常赞同您提出的建议。作为主办单位，认真研究办理，综合各区的会办意见，现将提案提出的建议答复如下：

　　一、基本工作情况

　　（一）关于“建立大数据背景下的老年人健康档案的动态检测管理体系”方面

　　1.推进全市区域健康信息平台建设，加强数据共享与利用。一直以来，我委高度重视老年人健康管理工作，积极建设区域健康信息平台，提升区域数据互联互通应用能力。按照便民、利民、亲民的原则，大力推进老年人健康档案建档工作，提高档案数据质量；加强对基层的业务指导，及时更新信息数据，杜绝重复档案和无效信息，截至2020年底，已在我市基层医疗机构建立健康档案的老年人有92.82万人。同时，积极探索慢病管理和服务新模式，充分发挥健康信息平台作用，提升医疗机构在慢性病防控、综合干预、信息管理、宣传教育和患者管理等方面的能力。

　　2.建立老年人慢性病监测体系，为制定政策决策提供技术支撑。建立以市级疾病预防控制机构为龙头、区级疾病预防控制机构为骨架、各级医疗机构和社区卫生服务中心为网底的慢性病防控体系。每五年开展广州市慢性病及其危险因素监测，2013年起启动广州市心脑血管事件监测，全市67间医院参与，系统运行稳定，数据质量逐年提升。以上监测系统为健康广州行动、防治慢性病规划等出台提供决策依据，为广州基本公共卫生服务项目、肿瘤社区随访等公共卫生服务措施提供了有力的支撑。2018年覆盖全市11个区共69个监测点，全面评估了广州市成人居民的主要慢性病及其危险因素的水平。

　　（二）关于“加强对老年人群体的健康宣教，提高老年人自我健康保健意识”方面

　　1.积极推进全方位老年健康宣传平台建设。依托基层医疗卫生机构，积极推进国家基本公共卫生服务项目，倡导老年人签约家庭医生，参加年度体检，定期测量血压、血糖等，监测呼吸、脉搏、血压、大小便等情况。依托街镇、社区（村）公共文化服务设施、场所开展社区老年健康教育，宣传带动社区长者进行有益于身心健康的活动，加强老年人自救互救卫生应急技能训练。鼓励和支持老年大学、老年活动中心、基层老年协会、有资质的社会组织等组织开展适宜老年人参与的健康活动。依托养老机构设施，创新养教结合的老年教育模式，为入住长者提供心理健康支持、康复教育一体化等服务。

　　2.积极组织形式多样老年健康宣传活动。2020年，我委组织各区开展老年健康宣传周活动，紧扣“提升健康素养、乐享银龄生活”活动主题，通过举行市启动仪式、邀请专家进行现场授课宣教、利用广州老龄宣传平台等形式和渠道扩大宣传效果，时长15秒宣传片在广州电视台法治频道滚动播出，收看人数近百万。举办“遨游科普知识海洋，提高老年文化素养”2020年广州市老年人《科普大讲堂》活动，参观我市重点科普基地，丰富老年人健康科学知识。实施老年人心理关爱项目，共为457名65岁及以上老年人开展问卷调查，积累基础数据并通过分析，对不同人群开展不同策略的干预活动。各区积极响应，以项目为抓手推进老年健康宣传工作落实落地。

　　（三）关于“逐步完善社区卫生的服务体系，实现社区卫生服务多元化”方面

　　1.建立防治管融合模式，提升慢性病诊疗服务水平。以深化医改和满足群众健康需求为中心，大力推进国家基本公共卫生服务项目实施，重点以慢性病分级诊疗为突破口，构建基层医疗卫生机构与高水平医院之间有效衔接分工协作机制，提高慢性病专科疾病诊疗体系服务能力和水平。2009-2019年，我市原12大类基本公共卫生服务人均经费标准从25元增加至70元；2018-2020年高糖患者任务完成数逐年提高,2020年原发性高血压患者管理任务完成率103.69%。2020年，积极推进基层创建广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区，目前已有越秀区白云街社区卫生服务中心、海珠区沙园街社区卫生服务中心等4个试点创建单位。

　　2.积极推进各区创建慢性病综合防治示范区。天河区、黄埔区、番禺区成功创建国家慢病示范区；持续推进健康社区和健康单位建设活动，创建命名健康社区/村249个、健康机关（单位）182个、健康医院118所、健康家庭148062户；组织开展慢性病患者健康自我管理项目，全市11个区已组建高血压、糖尿病自我管理小组88个;开展健康支持环境建设，全市已建成各类健康支持环境1567个，培养2050名健康生活方式指导员。

　　（四）关于“加强老年人群体皮肤健康的宣教”方面

　　1.加强老年人皮肤健康体检工作。老年人是皮肤病的高发人群，科学的皮肤护理对提高老年患者生活质量有重要作用。根据国家基本公共卫生服务项目规范（第三版）的要求，我市组织各区每年为辖区内65岁以上常住居民提供健康体检服务，其中包含皮肤情况的检查，若出现皮肤异常情况，医务人员将依据体检结果进行评估，并进行健康指导。截至2020年底，已有52.81万老年人在我市基层医疗机构接受每年1次免费健康体检服务。

　　2.积极开展老年人群体皮肤健康的宣教活动。利用高血压日、糖尿病日、全民健康生活方式日等组织各类宣传活动，充分利用各类宣传渠道，特别是微信、微博等新媒体开展老年人群体皮肤健康知识和护理技能普及。积极开展膳食健康指导和营养监测，举办“老年性皮肤瘙痒症”专题讲座等，引导老年人及其家属重视老年人皮肤健康状态，提高老年患者生活质量。同时，结合健康广州促进行动，积极构建市、区、街及各级医疗机构立体化、多层次的健康宣教工作网络，进一步提高老年人群体健康宣教服务覆盖面。

　　二、下一步工作措施

　　（一）进一步实施老年健康促进行动。实施积极应对人口老龄化国家战略，将老年健康融入所有政策的理念。以健康中国、健康广东和健康广州行动为契机，加强对高血压、糖尿病、癌症等重点慢性病的管理，进一步加强督导质控和对基层的业务指导，继续做好慢性病综合管理相关宣教和培训工作，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡、具有广州鲜明特点的老年健康服务体系。

　　（二）进一步加强政策倡导和多部门协作。积极推进慢性病综合防控示范区创建工作，以创建为抓手，积极推进老年非传染性慢性疾病管控制度建设、激励机制和防治措施的创新。协同三医联动，充分发挥医保杠杆作用，明确慢性病长期处方的医保给付周期。通过完善医保政策在起付标准、支付比例、转诊转院等方面向基层医疗机构倾斜的政策，进一步吸引居民优先选择基层首诊。

　　（三）进一步强化监测重点人群健康干预。推进重点慢性病早期筛查和随访管理，持续提升慢性病防控水平。在现有全民健康信息平台的基础上进一步完善和整合全市各医疗卫生机构老年人健康管理信息大数据，并进行统一动态管控，逐步提高全市老年人健康信息的规范化、智能化管理水平。

　　（四）进一步完善“防、治、管、康”一体化服务模式。以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，促进老年健康医防融合服务模式，充分发挥医联体集团牵头医院对基层的技术辐射和带动作用以及在分级诊疗的导向作用，促进优质医疗资源下沉，推动高血压糖尿病患者回归基层诊治，切实增强老年群体社区医疗便利服务的获得感和感受度。

　　（五）进一步加强老年人健康宣传工作力度。积极开展慢性病防控宣传和全民健康生活方式行动，利用高血压日、糖尿病日、全民健康生活方式日等组织各类宣传活动，充分利用各类宣传渠道，特别是微信、微博等新媒体开展慢性病及其危险因素知识和技能普及。持续推进健康社区和健康单位建设活动，进一步扩大老年人健康宣传覆盖面。

　　非常感谢您对我市卫生健康事业的关心和支持！希望今后继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。

　　广州市卫生健康委

　　2021年6月14日

　　（联系人：龙华连，联系电话：83220620）