广州市卫生健康委关于广州市政协十三届四次会议第5008号提案答复意见的函

　　穗卫复案〔2020〕137号

　　张扬委员：

　　关于建立精神障碍者社区康复服务转介中枢的提案收悉，我委高度重视，认真研究并综合市委政法委、市民政局、市残联的意见，现答复如下：

　　市委市政府一向高度重视精神障碍患者社区管理服务工作，在各部门的积极推动下，逐渐形成政府组织领导、部门各司其职、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。近年来，我市在精神障碍患者管理、治疗、康复服务和保障等方面多措并举，为患者提供全方位的医疗救治救助服务，为促进精神障碍患者从医院的临床痊愈逐步回归家庭、融入社会提供可行性保障。由于精神障碍患者特殊性，在病程发展的各个阶段需要多样性、个性化的服务，但其出院后回到社区，很少主动寻求社区医疗、管理和康复服务。因此有必要进一步加强临床医疗、社区管理、康复服务等相关服务机构的信息沟通，建立医院-社区一体化的综合服务信息平台，实现院内医疗到社区康复的无缝衔接。您所提出的“搭建患者信息转介平台、建立康复转介、跟踪服务机制”等建议，对推动我市精神障碍患者社区康复服务转介工作具有现实意义。结合我市目前社区精神康复服务网络建设和保障体系现状，开展精神障碍患者社区康复转介和跟踪服务具有可行性。

　　一、关于搭建信息转介平台

　　为加强部门间的有效沟通，协同作业，2018年市委政法委联合市公安局、卫生健康委、民政局、人力资源社会保障局、残联等单位开发建设了《广州市严重精神障碍患者社会化服务系统》（包括业务网站和手机APP“优护”），具备档案管理、服药管理、风险研判、自动预警等多种功能，目前已在全市11区所有街镇综治、公安、卫生健康、残联、民政等各个职能或业务部门推广使用。截至今年7月31日，已为60638名患者（其中严重精神障碍患者53091名）建立综合管理档案，关爱帮扶小组成员如社区综治网格员、派出所责任民警、社区卫生服务中心（镇卫生院）精防医生、患者家属或志愿者等通过“优护”APP录入患者走访和家庭监护情况，真正实现社区患者的“多位一体”综合服务。

　　该系统作为一个在线数据实时交换平台，整合各单位间精神障碍患者相关数据，实现公安、卫生健康、民政、人力资源社会保障、残联数据和街镇对接，将患者走访、服药、康复、帮扶工作流程实现网络化、数据化。该平台的建设有效满足社区精神障碍患者救治救助服务需求，为今后大数据分析、应用，提升工作效率打下良好的基础。结合您等委员意见，为避免重复建设，初步考虑在该系统内增设精神障碍患者社区康复需求汇总、转介、调剂等功能，依托各区“社区精神康复综合服务中心”和“康园工疗站服务中心”和街镇“康园工疗站”等连锁服务机构开展精神康复服务。

　　二、关于建立康复转介和跟踪机制

　　我市卫生健康部门严格按照《中华人民共和国精神卫生法》和国家《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》相关要求开展严重精神障碍患者报告、登记建档和管理工作。对于符合报告条件严重精神患者出院时，主管医生会给予下一步治疗方案及康复建议，如用药指导和康复措施（生活劳动能力，职业训练、学习能力、社会交往、其他）；康复建议目前以《严重精神障碍患者出院信息单》的形式转介给承担精神卫生管理任务的基层医疗卫生机构。如《广州市严重精神障碍患者社会化服务系统》内建立了康复转介模块，在知情同意前提下，则可通过平台，将患者信息推送到康复服务转介中枢，再由其转接到对应的康复服务机构。反之，在社区康复期间病情复发的，康复机构可通过平台向基层医疗卫生机构交换信息，由卫生健康部门组织人员开展病情评估、应急处置以及转诊等工作。

　　目前全市共有12家社区精神康复综合服务中心，每年服务对象约4400名，康园工疗站可以接纳精神残疾人约1200余名。此外，2019年全市有276间医院作为医疗康复资助定点医院，有11间民办孤独症训练定点康复机构，为1052多名孤独症儿童提供康复训练服务，市残联对符合条件的患者给予一定的资助。

　　考虑到社区精神康复服务机构的服务容量，结合全市建档精神障碍患者数量，可考虑分阶段分层次开展精神障碍患者的康复服务。资源不足情况下，也可以依托市委政法委2018年在全市各街镇建立的170个社区精神健康服务工作站，开展心理健康、精神康复等服务，如出院患者户籍地或实际居住地相关专业康复服机构不健全，按照就近就便原则，可以引导患者到当地精神健康服务工作站接受社区康复服务。

　　三、具体实施步骤

　　为推动您的提案建议尽快实现，8月20日由我委牵头，邀请您与该提案主、会办单位处室及信息系统工程技术人员召开座谈会，达成了康复转介和跟踪管理机制分两步走的共识。第一步：《广州市严重精神障碍患者社会化服务系统》为全市12家社区精神康复综合服务中心指定人员开设登录用户账号，根据精综服务能力从该系统搜索符合康复条件的患者信息主动联系患者或其家属，询问是否接愿意受该康复服务；第二步：在该服务系统第二期工程开发中专设康复服务管理模块，实现精神障碍患者社区康复信息转介平台和跟踪服务机制。

　　感谢您和其他委员对我市精神卫生工作的关心、支持和帮助！今后，我市将继续坚持社会化、综合性、开放式的社区精神康复服务模式，加强部门合作，把社区精神康复工作主动与社会治安综合治理、社区服务、基层卫生服务、扶贫帮困和保障残疾人合法权益的工作之中，不断为精神障碍者提供适切的康复服务和人文关怀，将我市的社区精神康复工作做得更好。

　　广州市卫生健康委

　　2020年8月25日