广州市卫生健康委关于广州市政协十三届三次会议第4106号委员提案答复的函

戈冰委员：

　　市政协十三届三次会议委员提案《关于我市加快电子病历信息化建设的建议》（第4106号）收悉。我委高度重视您所提建议，经综合市医保局、财政局、市政务服务数据管理局意见，现答复如下：

　　一、电子病历的优点和不足

　　电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　（一）电子病历的优点。

　　1.提升信息系统集成度。电子病历能够最大限度的集成化医院现有信息系统，从医院信息系统（HIS）记录中获取患者的基本信息、遗嘱信息，从检验科信息系统（LIS）记录中获取患者检验结果，通过医疗图像管理与通信系统（PACS）、放射科信息系统（RIS）和超声影像信息系统（UIS）等记录中将患者检查结果直接写回病历，并提供丰富的医学知识库，提高病历书写速度，有效减少不合理现象。

　　2.提高病历的质控质量。电子病历系统能自动生成电子病历创建时间、书写时间和完成时间，监控具有时限性的医疗文书完成情况。能根据患者病情、医嘱变化情况，自动提醒病历书写频次和重要医疗记录要求。能对病案首页、入院记录、病程记录、知情文件等规范类书写项目进行监控，及时提醒医务人员，确保医疗文书记录完整性和及时性。

　　3.增大知识库数据容量。电子病历系统能将X光片、CT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合，方便进行数据的保存和传输，保存时间长，管理方便。能将医疗文书中的内容以标准化字段的形式存储与数据库中，既能够完成病历书写，以后便于随时查询、统计、分析，并支持存储和科研检索，为科研教学提供第一手的资料，提升临床科研水平。同时，医务人员也可通过信息平台查询患者个人信息和既往病史，为及时诊断和治疗提供依据；当各医疗机构电子病历系统均接入统一平台，即可实现医院之间检验检查结果共享、互认，减少重复检查，减轻群众负担。

　　（二）电子病历的不足。

　　1.需要大量的软硬件投资。据了解，我国现有已开发的多家电子病历系统普遍价格不菲，要满足住院医生工作站，门诊和住院病历的书写、检索、质控，住院护士工作站，护理文书书写、体温单记录，各项统计报表，与医院各信息系统对接，与区域信息平台对接（实现医院之间的互通）等各项功能，每个医院往往花费超过百万元计，且后续维护费用也相当大。部分年纪较大的医务人员很难适应计算机，需要花大量时间接受培训，一定程度上挤占了富有经验的医生为病人提供服务的时间和私人休息时间。

　　2.安全问题有待进一步加强。病历是重要的法律依据，病历的保管和保密问题非常重要，如何防止不经许可的用户接触、复制、更改、删除、歪曲病历记录是需要解决的问题。计算机系统的稳定性不良导致信息丢失、工作操作不当导致计算机病毒入侵，都会影响病历的安全性，需要严格的检查，以防止发生差错和事故。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，甚至影响病人救治。

　　3.标准化问题有待进一步解决。目前，医学术语尚缺少公认的、统一的、完整的、易用的且在医生中有广泛培训基础的分类体系和标准，加上每个病人病情的差异性，电子病历的质控只能解决内容形式的监控如时间、记录完成与否等，但对内容完成的质量，则还需要人工监控。

　　同时，电子病历系统要以各种医学知识库为支撑，为临床医生提供所需资料，协助疾病诊治，因此，要不断完善和丰富电子病历知识库，将各种医学信息资料汇集到系统中。

　　二、我市医疗卫生信息化建设情况

　　（一）全民健康信息平台。2009年，按照国家“46312”顶层设计要求，我市启动建设广州市全民健康信息平台。2012年完成市级平台搭建，全市各级各类医疗卫生机构通过平台互联，实现跨机构电子健康档案交互共享与联动协同。2015年，广州成为首家通过国家区域卫生信息互联互通标准化成熟度测评的超大型城市。截至目前，我市依托全民健康信息平台，建立包含有电子健康档案、电子病历和全员人口信息等三大主题数据库，储存数据超过20亿条。平台纵向接入275家机构，覆盖27家省部属医院，全市所有市属医院和公卫机构，以及11个区36家区属医院、167家社区卫生服务中心等基层医疗机构，预计今年底将完成全部公立医院的接入。同时，平台已与工信、公安、医保、民政、人社等部门横向对接，实现数据共享和业务协同。

　　（二）院内电子病历系统。2010年起，根据原广东省卫生厅下发《关于全省推行“门（急）诊病历一本通”工作的通知》要求，全省各级各类医院统一使用《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》记录病史，患者持同一本病历即可到不同医疗机构就诊。2019年1月，我市转发国家卫生健康委《关于进一步推进电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，指导各级各类医疗机构加快电子病历信息化建设工作。目前，全市大部分二级以上（含二级）医院已启动院内电子病历系统建设，大部分省部属、市属医院实现基于电子病历的医院信息集成平台建设，并向智慧医院、互联网医院发展。在如常使用《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》的同时，各医疗机构通过市级全民健康信息平台，已经实现联网医院之间的电子健康档案调阅。患者就诊时，医生可以调阅患者在其他医院的历史就诊记录作为诊断参考依据，极大的方便了群众就医。

　　（三）信息系统安全建设。按照《中华人民共和国网络安全法》的要求，广州市全民健康信息平台通过了国家信息安全三级等级保护测评，并且每年开展复评工作。全民健康信息平台采取了数据传输加密处理、用户权限控制、安全审计管理、CA认证及第三方认证、隐私保护安全策略等措施，确保平台数据安全和数据隐私保护。

　　三、存在问题及原因

　　2018年12月起，我市积极组织全市医疗机构参加国家卫生健康委组织的电子病历系统功能应用水平分级评价（分0-7级，7级最高）。截至2019年10月，全市医疗机构电子病历系统功能应用水平评价达7级的1家，达5级的7家，达4级的20家，达3级的18家，2级以下77家。总体上，全市电子病历系统建设工作正稳步推进，但受发展时间等客观条件限制，不同医院之间的水平差异较大。

　　究其原因，电子病历系统建设是一个规模浩大的工程，应循序渐进地发展。从应用范围来看，应遵循从科室内部到科室之间联网再到全院逐步联网，最终实现区域信息共享。从实现功能来看，需要优先解决医生书写病历的效率和质量，然后再逐步实现医院内各临床系统之间的病历信息共享，最后形成院内初、中、高级医疗决策支持。历史经验告诉我们，电子病历建设成果只能阶段性地逐步取得，而不能盲目贪大、不切实际地寻求跨越式发展。如美国从2000年开始重点发展电子病历，2005年分级标准出台，可2009年数据显示，全美医院达到7级最高标准的只有0.3%，达到4级(含)以上的只有13.5%。

　　四、下一步工作思路

　　委员提出“关于我市加快电子病历信息化建设的建议”，契合我市医药卫生体制改革方向，对我市做好医疗卫生信息化工作具有指导意义。我市将进一步提高认识，大力推进电子病历信息化建设，继续加强医疗信息安全管理和数据隐私保护，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。 

　　（一）强化群众就诊信息管理。加强与公安、人社、民政、医保等部门联动，在完善全民健康信息平台建设的基础上，对接市直各部门全民数据库，争取纳入医保结算数据等信息，实现数据共享和业务协同。

　　（二）推进诊疗服务环节全覆盖。指引各级医疗机构在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉、手术、影像、检验等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度，为全面实现以电子病历取代传统纸质病历打好基础。

　　（三）加强信息化水平分级评价。指导各级各类医疗机构根据《电子病历应用管理规范（试行）》和《电子病历系统功能规范（试行）》等要求，加强电子病历信息化建设与管理，对照《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，积极开展电子病历信息化建设评价，评价结果纳入三级公立医院绩效考核，引导医院积极提高整体水平。

　　（四）深入进一步改善医疗服务。积极运用互联网技术，不断优化医疗服务流程，完善“广州市健康通”预约挂号支付平台，推广“在线预约、家中候诊、分时取号”的预约诊疗新模式，解决群众在院等候时间长的问题。鼓励医疗机构为患者提供线上预约、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务，提高医疗服务效率。开设老年人等特殊人群开设优先服务窗口，开通就医绿色通道，有条件的开设“一站式服务”，让“患者跟着医院走”变成“医院围着患者转”。

　　最后，衷心感谢委员对广州市卫生健康事业的关心和支持！欢迎委员继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

　　                          广州市卫生健康委员会

　　                             2019年11月28日