行政复议决定书（穗卫行复〔2021〕7号）

　　申请人：康某

　　被申请人：广州市增城区卫生健康局

　　法定代表人：曾志佐    职务：局长

　　地址：广州市增城区荔城街富力路6号

　　申请人康某（下称“申请人”）不服广州市增城区卫生健康局（下称“被申请人”）于2021年1月29日作出的《答复意见书》（〔2021〕增卫健信处字2号），向本机关申请行政复议，本机关依法受理，现已审查终结。

　　申请人请求：

　　请求撤销申请人对被申请人作出的〔2021〕增卫健信处字2号《答复意见书》，重新对广州市增城区石滩镇中心卫生院拒绝复印及封存病历、篡改及伪造病历等行为进行认定并出具书面处理意见书。

　　本机关查明：

　　一、2020年2月8日，申请人妻子石某（下称“患者”）在广州市增城区石滩镇中心卫生院（下称“石滩卫生院”）顺产分娩时出现肩难产，患儿出生后右上肢活动差。同日下午，患儿转院至增城区妇幼保健院，后转至广东省妇幼保健院。2020年6月17日，患儿在上海复旦大学附属华山医院行右臂丛神经移植术，诊断为右臂丛神经损伤。

　　二、2020年7月21日，申请人向本机关反映石滩卫生院在为患者分娩过程中，存在：1.发现胎儿为肩难产时，处理不准确，同时没有尽到告知责任及质疑值班医师及护士资质；2.有关新生儿未见复苏抢救记录及病程记录，对新生儿肌注维生素K1注射剂2毫升剂量不正确，高浓度氧气没有适用指征，没有会诊记录，新生儿病历记录与事实不符；3.孕产妇胎心率监护报告申请日期涂改，孕后期没有做产前评估，宫高有涂改，病历中孕产妇信息不符，日期有涂改，病历涉嫌篡改，未按治疗方案治疗，滥用药物，清宫后病历失真，首次护理记录单第四条记录失真，自然破膜的记录为虚假；4.医院存在恶意隐瞒病情和篡改病历的行为等问题，要求查处并赔偿。由于石滩卫生院为被申请人管辖的医疗机构，本机关依法将申请人投诉材料转送被申请人。被申请人于2020年7月24日收到该投诉材料后依法受理、审查。

　　三、经被申请人调查，石滩卫生院向被申请人提交了患者的住院病案。2020年8月27日，被申请人向申请人作出《信访事项处理意见书》（〔2020〕增卫健信处字26号），主要载明：“一、关于到石滩卫生院复印病历，院方不给复印全部病历，经过4天调解才给复病历全部，中间病历是否被改动？相关人员阻止患者复印病历，需处理的问题。经查，申请人于2020年4月21日到石滩卫生院提出申请复印和封存患者病历，院方将整份病历复印件予以封存，同时将客观病历资料提供给申请人，但没有提供主观病历资料复印件。2020年4月24日，申请人到石滩卫生院复印患者全部住院病历资料。被申请人将依法依规对未为复印石某全部住院病历的相关人员进一步调查处理，暂未调查到石滩镇卫生院存在故意篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的证据。二、关于院方接生过程中有很多不正规操作，但其不认责不付医疗费的问题。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条的规定，申请人可进行医疗损害鉴定。被申请人要求石滩卫生院加强医患沟通，提升医疗技术水平，规范病历书写。三、关于患儿经上海手术后，后期康复费用巨大，家庭条件困难，实在难以承受，寻求政府帮助的问题。申请人可向相关职能政府主管部门及相关社会团体反映实际困难和诉求，寻求帮助。”被申请人在〔2020〕增卫健信处字26号指引信访复查救济途径。该答复于2020年8月27日直接送达给申请人。

　　四、2020年8月28日，被申请人因《信访事项处理意见书》（〔2020〕增卫健信处字26号）中的信访复查救济途径指引有误，重新向申请人作出《信访事项处理意见书》（〔2020〕增卫健信处字26-1号），对申请人的救济途径指引变更为行政复议及行政诉讼，其余答复内容与〔2020〕增卫健信处字26号一致。该答复于2020年9月2日直接送达申请人。

　　五、2020年9月24日，申请人因不服被申请人于2020年8月27日作出的《信访事项处理意见书》（〔2020〕增卫健信处字26号）及2020年8月28日作出的《答复意见书》（〔2020〕增卫健信处字26-1号）向本机关申请行政复议。2020年9月25日，本机关收到该行政复议申请材料。

　　六、2020年10月15日，被申请人会同增城区卫生监督所、石滩卫生院、区人民医院人员召开“康某行政复议事项分析会”。

　　七、2020年10月18日，被申请人向本机关提交《行政复议答复意见书》及相关证据材料。

　　八、2020年10月30日，申请人向本机关提交《关于申请人康某对被申请人广州市增城区卫生健康局作出的〔2020〕增卫健信处字26号及26-1号《信访事项处理意见书》不服行政复议补充意见》。

　　九、2020年11月24日，本机关审查后作出《行政复议决定书》（〔2020〕36号），撤销被申请人于2020年8月27日作出的《信访事项处理意见书》（〔2020〕增卫健信处字26号）及2020年8月28日作出的《答复意见书》（〔2020〕增卫健信处字26-1号），要求被申请人在该决定书送达之日起60日内就前述撤销答复事项重新作出处理。

　　十、2021年1月2日，被申请人分别对石滩卫生院医师姜某、吴某、石滩卫生院作出《行政处罚决定书》（文号：增卫医罚〔2021〕01、02、03号）。

　　十一、2021年1月11日，石滩卫生院作出《关于康某信访件（康某医疗纠纷案）的回复》。

　　十二、2021年1月21日，被申请人会同增城区卫生监督所、石滩卫生院、增城区妇幼保健院召开“康某广州市石滩镇中心卫生院医疗纠纷分析会”。

　　十三、2021年1月29日，被申请人向申请人作出《答复意见书》（〔2021〕增卫健信处字2号），主要载明：1、石滩卫生院在发现胎儿为肩难产时，处理不准确，同时没有尽到告知责任的问题。经查，患者分娩时医护人员有妇产科医师姜某、助产士列某具有相应资质。胎儿分娩后产科医生即将肩难产有关事项口头当面告知申请人，但患者2020年2月8日8:00前的病程记录、护理记录中未见相关记录及书面告知书。石滩卫生院对肩难产的处置方式是否合理？是否存在医疗过错？与新生儿出现的右臂丛神经损伤是否有因果关系？责任多少？申请人可申请医疗事故鉴定书或医疗损害鉴定进一步明确；2、有关新生儿处理的问题。（1）被申请人认为石滩卫生院病历涉嫌记录造假证据不足，不予支持。（2）石滩卫生院医生确有为患者肌注维生素K1注射液2mg，用药为预防新生儿出血症。预防新生儿出血症，肌注维生素K1注射液2mg是否合理？是否对新生儿造成损伤？申请人可向司法鉴定机构申请医疗损伤鉴定。（3）被申请人认为“对患轻度窒息的新生儿进行头罩吸氧，会加重其臂丛神经损伤的说法”，依据不足，不予支持。（4）被申请人认为2020年2月8日产科呼叫儿科医师程某医生、麻醉科医生到场做好抢救准备记录失真的说法证据不足，不予支持。（5）患者《新生儿出生记录单》中新生儿Apgar评分表为评估新生儿窒息程度是固定格式，婴儿情况Apgar评分为1min肌力评分1分，5min肌力评分2分，10min评分肌力2分。被申请人认为该记录与事实严重不符的说法依据不足，不予支持；3、有关孕妇和产妇处理的问题。（1）被申请人认为胎心率监护报告单中的涂改、日期错误与患儿右臂丛神经损伤无直接因果关系，这些涂改不属于篡改病例的行为，但石滩卫生院病历书写不规范，违反《病例书写基本规范》第三条、第七条及《医疗纠纷和处理条例》第十五条第一款的规定。（2）被申请人认为石滩卫生院孕后期产检未尽到相关责任的说法依据不足，不予支持。（3）被申请人认为涂改宫高记录不属于篡改病历行为。但石滩卫生院修改病例不规范，违反《病例书写基本规范》第七条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。（4）《产科病情告知书》中患者身份证信息有误身份证号码录入错误，《入院病情告知》记录日期有修改与患儿右臂丛神经损伤无因果关系，此处涂改及身份证号录入错误不属于篡改病历行为。但石滩卫生院书写病历不规范违反《病例书写基本规范》第七条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。（5）被申请人认为未将患者用药（安列克250ug）录入医嘱是由于医务人员疏忽，与患儿右臂丛神经损伤无因果关系，申请人诉说此事项属于虚假病例依据不足。石滩卫生院相关人员此医嘱录入医嘱不准确行为需整改。被申请人认为广州市增城区石滩镇中心卫生院未执行吸氧、补充维生素的说法依据不足，不予支持。（6）经查，石滩卫生院是经医生报请科主任会诊后，权衡后加予甲硝唑注射液加强厌氧菌治疗。经查，生血宝合剂说明书表述用于贫血治疗，并无不妥。（7）依据病程记录，石滩卫生院未对患者进行清宫。被申请人认为该病历记录失真并未记录的说法依据不足，不予支持。（8)患者首次护理记录单（产科）的护理中有项目是护士告知孕妇做好住院期间个人卫生、指甲修剪、更衣等个人事项，该项目为非收费项目。（9)被申请人认为患者病历记录破膜记录不属实，涉嫌虚假病历的说法依据不足，不予支持；4、石滩卫生院存在主观恶意隐瞒病情和篡改病历行为的问题。石滩卫生院拒绝为申请人提供复制全部证据资料服务的事实违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条第二款规定。因当时已封存病历原件，且经被申请人审阅整份病历复印件，未发现涉嫌篡改病历的情况，申请人该说法依据不足，不予支持；5、关于申请人要求赔偿的问题。建议申请人依据《医疗纠纷预防处理条例》第二十二条、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条规定解决；6、关于患儿经上海手术后，后期康复费用巨大，寻求政府帮助的问题。建议申请人向相关主管部门及社会团体反映情况，寻求帮助。被申请人已于2021年1月30日将该答复送达申请人。

　　十四、申请人因不服被申请人2021年1月29日作出的《答复意见书》（〔2021〕增卫健信处字2号）向本机关申请行政复议，本机关于2021年2月24日收到申请人提交的行政复议申请补正材料。

　　十五、2021年3月15日，被申请人向本机关提交《行政答复意见书》及相关证据资料。

　　本机关另查明：

　　一、2020年10月13日，石滩卫生院作出《关于康某医案申请行政复议的答复》。

　　二、2020年10月20日，被申请人到石滩卫生院进行现场检查，并制作《现场笔录》。同日，被申请人向石滩卫生院、姜某、吴某发出《卫生监督意见书》（编号：2020102001、2020102002），要求石滩卫生院依法填写保管、规范书写病历资料、加强病历书写培训；向石滩卫生院、姜某、吴某发出《责令改正违法行为通知书》，要求该院按书写规范书写病历。

　　上述事实，有申请人与被申请人提交的下列材料为证：

　　1.申请人提交的《行政复议申请书》，《答复意见书》（〔2021〕增卫健信处字2号）。

　　2.被申请人提交的《行政复议答复意见书》、患者住院病案（部分）、《答复意见书》（〔2021〕增卫健信处字2号）、2020年10月15日分析会意见、2021年1月21日分析会意见、增卫医罚〔2021〕1号《行政处罚决定书》、增卫医罚〔2021〕2号《行政处罚决定书》、增卫医罚〔2021〕3号《行政处罚决定书》、《关于康某信访件（康某医疗纠纷案）的回复》、石滩卫生院相关医师护士资质证明等。

　　本机关认为：

　　一、根据《医疗机构管理条例》第五条第二款，“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《卫生行政处罚程序》第六条第一款规定，“县级以上卫生行政机关负责查处所辖区域内的违反卫生法律、法规、规章的案件。”被申请人是申请人投诉事项的管辖机关，有权对石滩卫生院涉嫌违法违规的行为进行调查处理。

　　二、关于申请人反映石滩卫生院对患者和患儿诊疗过程中是否违反诊疗常规、存在医疗过错等相关问题，主要包括：发现患儿为肩难产时石滩医院处理不准确；对患儿肌注维生素K12剂量不正确；对患儿吸入高浓度氧气没有适用指征，导致加重臂丛神经损伤；患儿出生记录与事实不符；患者胎心率监护报告申请日期有涂改与患儿右臂丛神经损伤有关；石滩卫生院在患者孕后期产检未尽相关责任；患者胎心率监护报告申请日期、宫高、身份证号、病历记录日期有涂改与患儿损伤有关；石滩卫生院未按治疗方案治疗患者导致其损害；石滩卫生院对患者滥用药物。前述问题，应属于医疗技术范畴，申请人须通过申请医疗技术鉴定等相关法律途径予以明确。被申请人在答复中对前述问题径直作出主观判断及认定，属于事实调查不清，证据不足。

　　三、关于申请人反映石滩卫生院发现患儿肩难产时未尽告知义务及质疑值班医师及护士资质的问题。经查患者住院病案，未见有石滩卫生院告知患者分娩时出现患者肩难产等相关记录及书面告知书。被申请人仅凭石滩卫生院医护人员单方陈述即在答复中认定其已经履行口头告知义务，属于事实调查不清，证据不足。经查，患者经治医师姜某、助产士列某均具有合法的执业资质及助产技术母婴保健资格证。被申请人据此就石滩卫生院相关医护人员资质问题作出答复，并无不当。

　　四、关于申请人反映患儿病案中未见抢救记录及病程记录的问题。经查患者《分娩记录》，患者出生后有轻度窒息症状；《新生儿出生记录单》载有“婴儿出生后，即予清理呼吸道，保暖，触觉刺激”内容；《新生儿记录》载有“出生后新生儿肌张力及反应交较差，即清理呼吸道，保暖，触觉刺激，反应佳，肤色红润，哭声响亮……予保暖后面罩吸氧30分钟”内容；2020年2月8日的《病程记录》中载有清理呼吸道、保暖等复苏记录。关于前述医疗措施是否属于复苏抢救记录及该处理是否得当属于医疗技术范畴，须通过申请医疗技术鉴定等相关法律途径予以明确。被申请人在答复中直接作出认定，属于事实调查不清，证据不足。

　　五、关于申请人反映患儿医嘱有会诊但没有会诊记录、接产时有新生儿科主任麻醉师等提前到场准备接产记录失真的问题。经查，患者《临时医嘱单》见有2020年2月8日10点12分邀请内科李某会诊及会诊意见、2020年2月8日12点34分邀请刘某会诊及会诊意见的内容，被申请人据此答复并无不当。经查2020年2月8日的《新生儿入室记录单》，载有儿科医师成某的手写签名，但被申请人未提供麻醉科医师到场及监控录像保存期限的相关调查证据材料，被申请人据此答复属于事实调查不清，证据不足。

　　六、关于申请人反映胎心率监护报告申请日期及产检宫高有涂改、《入院病情告知》、《产科知情同意书》和《产后（产房）观察记录单》中信息记录不准确且有多次涂改涉嫌篡改病历的问题。经查，申请人反映的涂改及信息记录不准确的问题属实，但依法不属于篡改行为。被申请人在答复中认定石滩卫生院及相关医护人员存在病历书写不规范的情形并对相关医护人员、石滩卫生院分别发出《行政处罚决定书》（增卫医罚〔2021〕01、02、03号），并无不妥。

　　七、关于申请人反映石滩卫生院存在胎儿娩出后，患者病历失真的问题。经查患者2020年2月9日00:59《病程记录》，仅载有清出其阴道内宫腔积血，未见有对患者清宫的相关记录，暂未发现存在该病程记录失真的问题。被申请人据此答复，并无不当。

　　八、关于申请人反映患者首次护理记录单第四条记录失真的问题。经查，该护理单第四点勾选内容为外阴清洁消毒、协助搞好个人卫生、修剪指甲、更衣、乳房护理、防跌倒、注意胎心音及产程进展情况、提醒家属予以关爱。前述事项均为石滩卫生院对患者家属的宣教告知事项，且为非收费项目，被申请人据此答复，并无不妥。

　　九、关于申请人反映患者自然破膜记录不属实的问题。经查，患者2020年2月8日04:00的《产时记录》中载有“2020年2月8日00:25分自然破膜”的内容，未见有人工破膜的相关记录，暂未发现该记录存在不属实的情形，被申请人据此答复，并无不妥。

　　十、关于申请人反映石滩卫生院存在借故不予复印全部病历，涉嫌主观恶意隐瞒病情，篡改病历的问题。经查，石滩卫生院确实存在未按《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条第二款规定提供患者病历复印件的行为，被申请人就该问题对石滩卫生院发出《行政处罚决定书》（增卫医罚〔2021〕03号）。但鉴于申请人未向本机关提供其存在恶意隐瞒病情、篡改病历的相关证据，被申请人在答复中认定石滩卫生院存在不予复印全部病历的违法行为，暂未发现其存在恶意隐瞒病情、篡改病历情形，并无不当。

　　十一、关于申请人要求赔偿及患儿经上海手术后寻求政府帮助的问题。该两项问题依法不属于被申请人及本机关职责与审查范围，被申请人在答复中指引申请人依据《医疗纠纷预防处理条例》第二十二条、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第七条的规定解决赔偿问题，向相关主管部门及相关社会团体反映情况并寻求帮助，并无不当。

　　本机关决定：

　　一、根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项的规定，撤销被申请人于2021年1月29日作出的《答复意见书》（〔2021〕增卫健信处字2号）。

　　二、责令被申请人在本决定书送达之日起60日内对上述撤销答复依法重新调查并作出处理。

　　申请人如不服本机关复议决定，可在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，依法向有管辖权的人民法院起诉。

　　广州市卫生健康委员会

　　2021年4月25日