行政复议决定书（穗卫行复〔2019〕13号）

申请人：王某

被申请人：广州市荔湾区卫生健康局

法定代表人：顾湘职务：局长

地址：广州市荔湾区塞坝路2号之3

申请人不服被申请人广州市荔湾区卫生健康局（下称“被申请人”）2019年5月16日作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号），于2019年6月12日向广州市卫生健康委员会申请行政复议。本委依法受理，现已审查终结。

申请人请求：

撤销被申请人2019年5月16日作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号）。

申请人称：

荔湾区卫生健康局出具的《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》存在多处不合理、不负责任、含糊处理的情况，未予详细深入调查，本人要求撤销该答复，请求复议机关对其出具的结果进行复议并告知本人其对博爱的处理结果。

事实和理由：本人已申请过一次复议，不服荔湾区卫生健康局的调查答复，复议后的答复仍出现同样草率处理，有意维护博爱口腔门诊的问题，本人于2019年5月17日签收该答复并注明不服。现请求复议机关撤销该答复，申请行政复议，并给予书面回复。

被申请人答复称：

一、我局作出具体行政行为的有关过程及依据

王某于2018年7月24日通过“市12345”热线投诉，希望相关部门协助其要求博爱口腔门诊部承担后续治疗费用问题。我局于2018年8月13日致电王某告知其解决途径。王某及其舅舅刘先生等3人于2018年8月28日来我局反映“博爱口腔门诊部正畸治疗不当、病历不真实”等问题。患者王某不能提供原始病历，我局于2018年9月18日派卫生执法人员前往该门诊部针对《患者就诊记录单》进行核查，暂未发现该门诊部存在篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料情况。并于2018年9月27日致电王某的舅舅刘先生，告知调查结果。王某于2018年9月28日来我局递交申请书，要求我局向博爱口腔门诊部调查获取病历记录后台系统真实完整数据，并要求书面回复。我局责令该门诊部依法向投诉者提供与治疗相关的资料，并于2018年9月29日作出《荔湾区卫生计生局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2018〕78号）。2018年9月30日致电王某，其表示9月30日下午或国庆后来取书面答复。王某因不满意我局的答复拒绝签收。王某于2018年10月8日来我局递交书面申请书和投诉书，要求调查博爱口腔门诊部王某病历真实性。我局依法开展调查，暂未发现《患者就诊记录单》伪造篡改情况，并于2018年11月8日作出《荔湾区卫生计生局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2018〕87号）。王某于2018年11月19日签收，向广州市卫生健康委员会提出行政复议。我局于2019年3月19日收到广州市卫生健康委员会《行政复议决定书》（穗卫行复〔2019〕1号）后，组织再次调查，并于2019年5月16日作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号），王某于5月17日签收。

二、关于王某对荔卫信访函〔2019〕42号提出具体不服原因及理由的答复

（一）关于王某对我局在此函中“我局目前收到你和该门诊部提供的病历材料是电脑打印《患者就诊记录单》。……”质疑的答复：王某是多次阐明医方没有提供病历给患者，但医方陈述王某在2014年就诊时有提供病历给患者，只是患者在后来就诊时没带病历，并且承认只在《轻松牙医》系统《患者就诊记录单》上记录诊疗经过，所以我局认定医患双方没有提供纸质病历，就此明确王某提出调查博爱口腔门诊部王某病历真实性的病历是《患者就诊记录单》。王某提供给你委进行行政复议的病历资料亦是由博爱口腔门诊部提供的电脑打印《患者就诊记录单》，我局就此项进行确认。

（二）关于王某对我局在此函中“关于你在投诉材料中要求我局对该门诊部的电子病历记录后台数据进行调查问题”质疑的答复：对于答复中罗列的调查情况，只是说明我局开展了那些调查。最后修改的日期是2018年7月23日，王某最早向我局投诉的日期是2018年7月24日的（通过“市12345”热线投诉），说明投诉后医方没有过修改病历号为“14070702”病历的信息。我局于2018年12月12日和2019年5月6日到该门诊部现场核查，其电子病历记录信息包括：预约时间、收费内容、病历首页（姓名、年龄、电话号码等个人信息）、就诊记录等。我局调查后，认定该门诊部存在修改病历号为“14070702”（王某的病历号）病历的以下信息：预约时间、收费内容、病历首页（姓名、年龄、电话号码等个人信息）、就诊记录等。调查只是发现有修改痕迹，但无法提取具体的修改信息。所以，为进一步明确修改内容，我局建议王某与该门诊部结合我局调查情况共同委托第三方软件公司或通过司法途径进行再次鉴定。

（三）关于王某对我局在此函三第（五）点中“医方2016年5月20日病历记录龈下刮治为虚假记录”的答复提出质疑的答复：医患双方均有陈述的权利，答复中所列的内容是医患双方的陈述。对于是否进行龈下刮治，我局依法对该门诊部孙某进行询问，其对是否进行龈下刮治也详细说明了。我局作出“暂不能判定医方2016年5月20日病历记录龈下刮治为虚假记录”的依据是：一是龈下刮治属于医学技术范畴，所以我局建议王某结合医疗技术鉴定途径予以明确的结论；二是我局对该门诊部的电子病历记录后台进行了调查，调查发现有修改痕迹，但无法提取具体的修改信息，为进一步明确修改内容，我局建议王某与该门诊部结合我局调查情况共同委托第三方软件公司或通过司法途径进行再次鉴定。

（四）关于王某对我局在此函三第（六）点中“医方2017年3月17日病历记录‘怀疑青春期牙周炎’为虚假记录”的答复提出质疑的答复：医患双方均有陈述的权利，答复中所列的内容是医患双方的陈述。关于王某提出的激素检测报告问题。我局对该门诊部的电子病历记录后台进行了调查，调查发现有修改痕迹，但无法提取具体的修改信息。为进一步明确修改内容，我局建议王某与该门诊部结合我局调查情况共同委托第三方软件公司或通过司法途径进行再次鉴定。

（五）关于王某对我局在此函三第（九）点中“医方2017年10月16日病历记录‘拆除矫正装置，去除粘结剂，超声波洗牙，取模做保持器’，属虚假记录。”的答复提出质疑的答复：医患双方均有陈述的权利，答复中所列的内容是医患双方的陈述。我局作出暂不能判定“医方2017年10月16日病历记录‘拆除矫正装置，去除粘结剂，超声波洗牙，取模做保持器’属虚假记录。”的依据是：我局对该门诊部的电子病历记录后台进行了调查，调查发现有修改痕迹，但无法提取具体的修改信息。为进一步明确修改内容，我局建议王某与该门诊部结合我局调查情况共同委托第三方软件公司或通过司法途径进行再次鉴定。关于王某提出照片及聊天记录等证据问题。王某提供的2017年11月4日照片、2017年10月17日微信聊天内容，并不能直接说明“该病历虚假记录”。另外，照片及聊天记录能否作为证据，有待进一步确认。

三、关于王某提出告知其我局对博爱口腔门诊部依法查处结果的答复。

我局依据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》已于2018年12月14日对该门诊部不良执业行为记分2分。并出具监督意见书，责令博爱口腔门诊部整改。

四、关于王某反映我局存在草率处理，对博爱口腔门诊部维护等问题的答复。

我局对王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷处理依法依规，按时作出答复，并不存在其所反映问题。我局接到王某于2018年7月24日通过“市12345”热线投诉材料后，就多次到现场调查、对当事人进行笔录、对博爱口腔门诊部的电子病历记录后台进行调查等。（详见本答复第一条、附件）

综上所述，我局依法作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号）程序合法合规，请贵委予以维持。

本机关查明：

一、申请人王某于2014年7月至2018年5月到荔湾区博爱口腔门诊部进行牙齿正畸、美白等治疗，治疗由该口腔门诊部孙某医生负责。

二、2018年7月24日，申请人通过12345政府热线投诉与博爱口腔门诊部的医疗纠纷问题，希望相关部门协助其要求博爱口腔门诊部承担后续治疗费用问题。2018年8月28日，申请人及其亲属到被申请人处口头反映“博爱口腔门诊部正畸治疗不当、病历不真实”等问题。2018年9月28日，申请人向被申请人递交申请书，对部分病历真实性存疑，请求调查获取病历记录后台系统真实完整数据。2018年10月8日，申请人向被申请人书面提交申请书和投诉书，再次提出病历真实性问题，要求调取后台系统数据，并就病历虚假问题提交11项证据内容，且认为“医方存在违反诊疗规范，未履行诊疗义务；治疗前检查不到位，缺乏风险告知；治疗过程无医嘱，当患者牙龈牙周炎症严重也未予中止或终止正畸治疗，并隐瞒病情真实情况……”，要求医方承担全部责任并赔付患者相关费用。

三、被申请人接到申请人的投诉材料后，于2018年9月18日、11月6日两次对涉事门诊部的孙某医生进行询问调查，制作《询问笔录》，并在9月18日的调查中调取了患者的《就诊记录单》进行核查。

四、博爱口腔门诊部于2018年7月25日和9月16日两次向被申请人提交《关于患者王某医疗纠纷情况说明》。

五、2018年9月29日，被申请人就申请人2018年8月28日口头反映的问题作出《关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2018〕78号），答复内容包括：1．暂未发现该门诊部存在伪造、篡改、隐匿、毁灭病历资料情况；2．责令该门诊部依法向申请人提供与治疗相关的资料；3．指引医疗事故鉴定及司法解决途径。该答复函申请人未签收。

六、2018年11月8日，被申请人就申请人2018年10月8日的书面投诉内容作出《关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2018〕87号），答复主要内容包括：1．建议申请人提供原始就诊病历资料；2．建议申请人向该门诊部提出封存用于记录就诊病历资料的电脑，医患双方共同委托第三方软件公司或通过司法途径进行留痕鉴定；3．暂未发现对《患者就诊记录单》伪造、篡改情况。该答复函于2018年11月19日送达申请人。

七、申请人不服《关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2018〕87号），于2019年1月15日向本机关提出行政复议申请并递交相关证据材料。

八、本机关于2019年3月14日作出《行政复议决定书》（穗卫行复〔2019〕1号），因被申请人作出的答复事实不清、证据不足，撤销《关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2018〕87号）。

九、被申请人2019年3月19日收到本机关《行政复议决定书》（穗卫行复〔2019〕1号）后，组织再次调查，并于2019年5月16日作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号），申请人于5月17日签收。

十、申请人于2019年6月12日向本委提出行政复议申请并递交相关证据材料。

十一、被申请人与2019年6月27日向本委提交《行政复议答复书》及相关证据材料。

上述事实，有申请人与被申请人提交的以下证据为证：

申请人提交的《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号）和《复议申请（二）》。

被申请人提交的1．12345热线事件处置单复印件；2．12345热线事件处置单答复函；3．博爱口腔门诊部关于患者王某医疗纠纷情况说明（2018年7月25日）；4．王某《患者就诊记录单》；5．王某《博爱口腔门诊收费单》；6．广州市荔湾区博爱口腔门诊部关于患者王某医疗纠纷情况说明（2018年9月16日）；7．博爱口腔门诊部孙某询问笔录（2018年9月18日）；8．王某申请书（2018年9月28日）；9．荔湾区卫生计生局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复（荔卫信访函〔2018〕78号）及信访文书送达回证；10．王某申请书和投诉书（2018年10月8日）；11．博爱口腔门诊部孙某询问笔（2018年11月6日）；12．荔湾区卫生计生局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复（荔卫信访函〔2018〕87号）及信访文书送达回证；13．博爱口腔门诊部现场笔录（2018年12月12日）；14．博爱口腔门诊部软件检查截图（2018年12月12日）；15．博爱口腔门诊部询问笔录（2018年12月14日）；16．博爱口腔门诊部不良执业记分记录（2018年12月14日）；17．博爱口腔门诊部现场笔录（2019年5月6日）；18．博爱口腔门诊部询问笔录（2019年5月8日）；19．荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复（荔卫信访函〔2019〕42号）及信访文书送达回证。

由于本案情况复杂，需延长审查期限，本机关于2019年7月31日作出《延长行政复议审查期限通知书》（穗卫行复〔2019〕13号），决定延长本案审查期限30天，并送达申请人和被申请人。

本机关认为：

一、根据《医疗机构管理条例》第五条第二款：“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”和《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条“各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作”的规定，被申请人是荔湾区卫生健康行政部门，有权对本行政区域内的医疗机构和医务人员进行监督管理。

二、申请人在投诉材料中提出的博爱口腔门诊部病历书写等问题，被申请人经过一一查证，的确发现博爱口腔门诊部使用“轻松牙医”系统开具的《患者就诊记录单》有多处修改情况，但由于该系统的修改内容未能显示，而博爱口腔门诊部及孙某医生提出修改内容只是收费等情况。因医患双方均不能提供证据证明《患者就诊记录单》的修改情况，故被申请人建议医患双方委托第三方软件公司或通过司法途径进行再次鉴定，根据鉴定结果进行处理，并无不妥。

三、被申请人在荔卫信访函〔2019〕42号答复第二点第（四）项、第（七）项、第（十）项、第（十一）项中提出对博爱口腔门诊部补记、漏记病历的行为“将依法进行查处”，但提交的证据材料里也未见《卫生监督意见书》或《立案报告》等证据，未对发现的违法问题进行处理，未尽到监督管理职责。

四、博爱口腔门诊部使用“轻松牙医”系统为患者出具《患者就诊记录单》，虽暂无证据证明其有伪造、篡改病历的行为，但系统显示多份《患者就诊记录单》有修改情况，且未留存修改痕迹。根据《电子病历应用管理规范》第十四条规定：“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。”博爱口腔门诊部的电子病历系统未能提供操作印痕，相关信息不能查询、追溯，该行为应予以认定并处理。被申请人未就相关问题进行认定及处理，为事实调查不清。

综上所述，被申请人2019年5月16日作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号）的事实不清、证据不足。

本机关决定：

一、根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项的规定，撤销被申请人2019年5月16日作出《荔湾区卫生健康局关于王某与博爱口腔门诊部医疗纠纷的答复》（荔卫信访函〔2019〕42号）。

二、责令被申请人在本决定书送达之日起60日内依法重新作出处理。

申请人如不服本机关复议决定，可在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，向有管辖权的人民法院起诉。

广州市卫生健康委员会

2019年9月10日